优质资源“下基层” 分级诊疗“上台阶”

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分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。加快建立合理分级诊疗制度，能有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运行，最终形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。从近年来我市分级诊疗运行情况来看，效果不是很理想，要想达到建立初衷目标，需相关部门出台政策才能保障此项工作的推进。

我市实施分级诊疗以来，相关部门都出台了政策予以推进，医保部门针对分级诊疗，在医保待遇政策上加大了对基层医疗机构的医保政策优惠，如报销比例上，市内一级及以下医疗机构中实行国家基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心一档报销比例为90%，二级医疗机构报销比例为70%，三级医疗机构报销比例为60%。医保部门对基层医疗机构的倾斜政策对分级诊疗起到了一定的引导作用，但收效甚微，以2020年1-12月我市定点医院住院结算情况来说，1-12月我市发生住院90644人次 ，基金支付29383.42万元，其中市人民医院发生住院26424人次 ，基金支付12696.70万元，住院人次占全市定点医院住院人次29.15%，基金支付占全市定点医院总额的43.21%；而22家镇乡卫生院共发生住院43666人次，基金支付8159.02万元，住院人次占全市定点医院住院人次48.17%，基金支付占全市定点医院总额的27.77%。从以上数据可以看出，分级诊疗在推进过程中实际效果不理想，需进一步调整工作方向及措施，让分级诊疗政策真正惠及民生。

以绵竹市为例，分级诊疗推进不理想的原因有以下几点，一是参保人员医疗需求提高。随着人民生活水平的不断提高，参保人员更愿意选择技术、环境更好、风险更小的医院就诊。据统计2019年我局手工结算异地就医5392人次，基金支付2678.98万元，比2018年异地就医结算人次4804增长了12.24 %，基金支付2520.71万元增长了6.28%。二是基层医疗机构服务能力弱。由于多年沉积下来的原因，基层医疗机构虽然近年来国家给予很大的投入，医疗设备已经能满足基本医疗服务的要求，但是由于优秀人才匮乏，对各种疑难疾病难以快速、正确诊断，即使招聘到优秀人才，但由于待遇低，也留不住人才。三是县域内所有医疗机构医疗信息系统都是独立的。各级医院信息系统相对独立，一体化平台建设严重滞后，患者医疗信息不能共享，医疗机构对上级、同级医疗机构以及符合资质的独立检查检验机构检查检验结果不能互认，一旦患者离开原来的医院，所有资料不能共享，必将导致不必要的重复检查，浪费医保基金。四是医共体建设对分级诊疗的推动作用不明显。我市县域紧密型医共体建设纳入试点工作以来，市政府积极落实上级政策要求，分别组建了以市人民医院、市中医医院两家医院为牵头医院，全市定点公立医院为成员的两个县域医疗共同体。尽管我市医共体建立和运行工作有序推进，但在推进过程中还处于初级阶段，医共体建设是建立分级诊疗制度的重要抓手。

在医疗服务能力与疾病诊疗相匹配的前提下，医保分档支付的确有一定的利益激励与约束的机制效应和杠杆调节功能，但在很长一段时间里，在相当层面的人群中，这个前提被罔顾了，而这种效应和功能被非理性地过度夸大了、拔高了。但是在生命至上、健康第一的理念逻辑和价值取向面前，尤其在优势医疗资源配置、医疗服务能力和质量“头重脚轻、上下悬殊”的背景下，患者出于对生命的敬畏，“分档支付”的激励效应和调节功能就显得“力不从心”，甚至“苍白无力”了。为了求得良医治病救人，又有谁去计较医保分档支付的“利益激励”，老百姓往往会选择“舍近求远、舍低求高、舍贱求贵”直奔他们“信得过”的医院、医生而去。这或许就是人们常说的“杠杆失效、市场失灵”吧。这看似与急盼解决“看病难、看病贵”痼疾的夙愿相悖，但的确又是老百姓万般无奈中的“现实选项”。

分级诊疗制度建设本质上是一个医疗服务供给侧改革的命题与范畴。要从体制机制上彻底改变“有分级、无分诊”的格局，做实做大做强基层医疗服务体系是重中之重，是让分级诊疗制度落地生根的前提和基础。“基础不牢、地动山摇”。重温11年前中央提出的“强基层、保基本、建机制”的新医改九字基本原则和指导方针就备感亲切和意蕴精要。如果没有“强基层”这个前提和基础，“保基本、建机制”必然步履维艰，更遑论实施真正意义上的分级诊疗制度。优质医疗资源的配置，特别是有充足的合格的医生（良医）加持其中，则是实施分级诊疗制度的核心要素和关键所在。非如此，即使包括医保支付在内的外在因素再发力，也是难以替代医疗服务供给侧“内因”这个根本要素的。反观既往“强基层”的历程，基层医疗机构的基础设施、医疗设备等“硬件”确有大幅改观和发展，但恰恰在核心要素（良医）上，就总体而言并没有“强”起来。大数据显示，全国基层卫生人员不增反降，尽显萎缩之势。这不得不引起高度警醒，并以解决这个最突出、最关键、最重要的问题（主要矛盾）为着力点，精准施策、精准治理，使“强基层”的方针真正落地生根，使基层真正强起来。可以预期，基层真正强起来之日，就是全面成熟完善的分级诊疗制度建成之时。

三、意见建议

（一）强化医保报销政策杠杆作用。建议出台报销政策，加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度，提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县以下基层医疗机构和省、市、县医疗机构的起付线和报销比例差距，对没有按照转诊程序就医的参保患者，职工、居民医保报销比例在原报销比例基础上降低报销比例。

（二）推进基层人员增量提质，提高基层服务能力。

一是要用更加务实管用的激励政策让现在“扎堆城市”的医卫人员（特别是“良医”）愿意到基层去贡献自己的才智。加大对基层医务人员的待遇倾斜，出台如医务人员财税、金融、收入分配、职称评定、住房保障、基层教育（医生子女入学）、评先奖励等方面的改革，特别是要加大财政、公共卫生资金对基层医疗机构投入的倾斜力度，使基层医疗机构建设发展在税收、信贷、土地使用、住房保障、子女入学教育等方面获得更多的优惠性保障。同时要营造有利于实施分级诊疗制度的舆论环境和社会氛围。要让他们真正感到在基层大有作为、更能体现人生价值、有更好的待遇保障，也更有尊严和成就感。二是适当增加政府在医疗卫生服务方面的投入力度，提高医院的财政补助标准，通过免费定向学生培养、学历提升、转岗培训、骨干医师培训、住院医师培训等多种方式，加强基层卫生队伍建设。支持优质医疗资源下沉，让基层医疗机构有能力承担首诊任务和承接下转患者的后续治疗和康复工作，吸引患者安心转诊和基层就诊。三是加强基层医务人员的事迹宣传，像当年宣传“赤脚医生”的时代意义和先进事迹那样，大力弘扬基层医卫人员扎根基层、护佑百姓健康、德艺双馨的现代良医的先进事迹和高尚情操，不断提升百姓对基层医卫人员的信任度，不断增强基层医卫人员的自豪感、成就感。

（三）建立统一的信息化平台，提高分级诊疗效率。信息化是分级诊疗制度可持续推进的保障，建立统一的信息化平台，实现各级各类医疗机构的互联互通，推动优质医疗资源纵向流动，实现医疗、医保和公共卫生等系统之间的对接功能，从而提高医疗服务效率，保证分级诊疗的方便快捷。

（四）构建紧密型医共体，推动分级诊疗制度的落实。充分发挥医保的杠杆作用，加快医保支付方式改革，开展好家庭医生签约服务工作，医保基金支付统一拨付医共体牵头医院，遵循“一个总额、结余归己、超支不补、共同监管”的基本原则，让医共体成员单位之间形成利益共同体和责任共同体，真正实现常见病、多发病以及一类手术主要由镇乡卫生院诊疗；县（市、区）的二级医院重点开展二、三级手术；三级医院重点开展三、四级手术，疑难杂症病根据病情实施转诊转院。（曾杨）